Online žádost

Výběr služby

Vyberte požadovanou sociální službu - povinné

Žadatel

Jméno - povinné

Příjmení - povinné

Datum narození - povinné

Trvalé bydliště - povinné

Kontaktní adresa - povinné

Telefon/Email - povinné

Kontaktní osoba

Jméno

Příjmení

Vztah k žadatei

Kontaktní adresa

Telefon/Email

Oprávněný zástupce

Forma zastupování

Jméno

Příjmení

Vztah k zastupovanému

Kontaktní adresa

Telefon/Email

Ostatní

Příspěvek na péči - povinné

Využíváte nyní nějakou sociální službu (pečovatelská služba, denní stacionář, odlehčovací služby apod.) Pokud ano, jakou? - povinné

Co Vás vede k využití pobytové sociální služby (důvod podání žádosti)? - povinné

Co očekáváte od poskytování sociální služby? - povinné

Vámi zadané osobní údaje budeme zpracovávat za účelem odpovědi. Bližší informace naleznete v zásadách zpracování osobních údajů

Prosím potvrďte - povinné